INSCRIPCIONS

Campus Gemma Mengual

Dades personals  Datos personales / Personal info

Nombre / Name
Apellidos / Surnames

Dia de nacimiento / Birth day

Mes de nacimiento / Birth month

Año de nacimiento / Birth year
Lugar de nacimiento / Birth place
Pasaporte / Passport num.
Dirección / Address
Nº Teléfono / Telephone num.

Dades del pare/mare/tutor/a  Datos del padre, madre, tutor / Parents info


Nombre de la madre / Mother name

Lugar de trabajo / Workplace

Teléfono del trabajo / Workplace num.

Otro teléfono / Other tel. num.

Nombre del pare / Father name

Lugar de trabajo / Workplace

Teléfono del trabajo / Workplace num.

Otro teléfono / Other tel. num.
¿A qué número llamar en caso de emergencia? / What number to call in case of emergency?
El sotasignat autoritza a SASECTUR SAU a la publicació amb fins publicitaris o d'exposició propis, de les fotografies que se li puguin realitzar a l'infant del qual és responsable, durant la realització de les activitats contractades.
El abajo firmante autoriza a SASECTUR SAU a la publicación con fines publicitarios o de exposición propia, de las fotografías que se le puedan realizar al practicante del cual es responsable, durante la realización de las actividades contratadas.
The undersigned authorizes SASECTUR SAU to publish for publicity purposes or its own exhibition, the photographs that can be made to the practitioner for whom he is responsible, during the performance of the contracted activities.

 NO      SI

Dades mèdiques  Datos médicos / Measured data

Nº Seguridad Social / International insurance

¿Toma alguna medicación o tiene alguna alergia o régimen que sirva como observación para los monitores/as?
Do you take any medication or have any allergies or regimen that serve as an observation for the instructors?


 NO      SÍ (Yes)
Especificar cuál / Specify which

Altres observacions

És obligatòria l'assegurança extraescolar o full de desplaçament per participants de fora d'Andorra.
(Es obligatoria la hoja de desplazamiento de la seguridad social)
(International insurance is required)
Campus Gemma Mengual amb alberg
Campus Gemma Mengual con albergue / Gemma Mengual Camp with hotel

600,00

Campus Gemma Mengual sense alberg
Campus Gemma Mengual sin albergue / Gemma Mengual Camp without hotel

300,00

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